{"id":26214,"date":"2020-12-27T18:09:29","date_gmt":"2020-12-27T17:09:29","guid":{"rendered":"http:\/\/www.monempresarial.com\/2020\/12\/27\/eel-papel-de-la-asistencia-sanitaria-privada-en-los-sistemas-publicos-de-salud\/"},"modified":"2025-09-24T11:12:16","modified_gmt":"2025-09-24T09:12:16","slug":"el-paper-de-lassistencia-sanitaria-privada-en-els-sistemes-publics-de-salut","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.monempresarial.com\/ca\/2020\/12\/27\/el-paper-de-lassistencia-sanitaria-privada-en-els-sistemes-publics-de-salut\/","title":{"rendered":"El paper de l\u2019assist\u00e8ncia sanit\u00e0ria privada en els sistemes p\u00fablics de salut"},"content":{"rendered":"

\"\"<\/strong><\/p>\n

S\u00f3n molts els apectes de l\u2019interfa\u00e7 entre sanitat p\u00fablica i privada. Ja fa temps vaig publicar un llibre sobre el tema a Editorial Masson i un ampli informe per a la Fundaci\u00f3 Catalunya Oberta. En aquest text n\u2019ofereixo una reflexi\u00f3 estructurada des de la teor\u00eda. L\u2019objectiu \u00e9s que el lector que vulgui entrar a opinar sobre pol\u00edtica sanit\u00e0ria no perdi de vista les coses que pot creure o pensar des de prejudicis respecte de les que es poden considerar ancorades en bases te\u00f2riques i, aix\u00ed, m\u00e9s robustes a aspectes emp\u00edrics o ideol\u00f2gics.<\/strong><\/p>\n

Guillem L\u00f3pez i Ca<\/span>sasnovas. <\/strong><\/span>Catedr\u00e0tic d\u2019Economia i director del Centre de Recerca en Economia i Salut CRES\/UPF.<\/strong><\/h4>\n
\n

La interacci\u00f3 entre sanitat p\u00fablica i privada va, a modus d\u2019exemples, des d\u2019un Barna Cl\u00ednic criticat per l\u2019Agrupaci\u00f3 d\u2019Establiments Sanitaris Privats per compet\u00e8ncia deslleial; les dues portes d\u2019entrada de pacients de la Fundaci\u00f3 Puigvert segons pagament; l\u2019extensa compatibilitat de pr\u00e0ctiques p\u00fabliques i privades de molts professionals d\u2019incentius discutibles; la subsidiaci\u00f3 de l\u2019assegurament privat via impost de societats i no de l\u2019IRPF, sota l\u2019argument que descomprimeix el sector p\u00fablic (amb efectes territorials per tipus d\u2019empreses i categories laborals); la persist\u00e8ncia del mutualisme p\u00fablic (MUFACE i altres) de controvertida constitucionalitat; o la configuraci\u00f3 d\u2019entitats b\u00e0siques associatives a l\u2019atenci\u00f3 prim\u00e0ria sota formes societ\u00e0ries mercantils.<\/p>\n

I no diguem ja si fem extensiu el tema a les mal nomenades privatitzacions sanit\u00e0ries referides a concerts i concessions hospital\u00e0ries; la pretensi\u00f3 estatalitzadora d\u2019alguns en la dispensaci\u00f3 de medicaments o per a l\u2019expropiaci\u00f3 de patents farmac\u00e8utiques; o quan introdu\u00efm questions d\u2019equitat d\u2019acc\u00e9s (des dels dentistes de l\u2019alcadessa Colau al copagament per serveis sanitaris p\u00fablics); o les restriccions de cat\u00e0leg de prestacions p\u00fabliques (exclusions que no deixen de implicar copagaments del 100%!).<\/p>\n

UN POC DE TEORIA<\/strong><\/span>
\nProbablement, el tema de l’assegurament sanitari privat \u00e9s un dels pitjor analitzats des de la teoria de l’economia de la salut envers la pr\u00e0ctica de la pol\u00edtica sanit\u00e0ria al nostre pa\u00eds. S’ignora, sovint, que la resoluci\u00f3 d’efici\u00e8ncia social en cobertura sanit\u00e0ria (i, en aquest sentit, un resultat estructural, normatiu, sense necessitat d’arguments ideol\u00f2gics conjunturals, etc.) \u00e9s a favor de l’assegurament coactiu, d\u2019una prima \u00fanica comunit\u00e0ria, des d\u2019un pool b\u00e0sic de conting\u00e8ncies obligat\u00f2riament protegit. I es fonamenta, precisament, en la necessitat, i no abs\u00e8ncia, d’un assegurament complementari privat o de gesti\u00f3, si es vol, substitutiva de l\u2019assegurament p\u00fablic coactiu. L’abast del component obligatori ve a dependre del pes de la poblaci\u00f3 de riscos alts respecte de la poblaci\u00f3 total, la qual cosa sol determinar una cobertura p\u00fablica m\u00ednima b\u00e0sica i mai un abast complet i universal de la cobertura que expulsi del mercat l’assegurament voluntari.<\/p>\n

Amb la prima \u00fanica resultant, est\u00e0 clar que els bons riscos subvencionen els dolents, at\u00e8s que paguen m\u00e9s del que els correspondria per un preu actuarialment just i espec\u00edfic per a ells. Per\u00f2 aquest \u00e9s un subsidi que hom desitja pagar per a aconseguir, privadament, a partir d’aquest nivell b\u00e0sic, l’assegurament al qual, d’una altra manera, no es podria accedir (ja que els riscos dolents en depredarien l\u2019oferta, fent-la inviable a preu raonable).<\/p>\n

\n

M\u00e9s enll\u00e0 de la teoria, els desenvolupaments argumentals sobre assegurament sanitari apareixen, sovint des dels \u00e0mbits de la pol\u00edtica sanit\u00e0ria, tenyits de prejudicis pol\u00edtics en questions tals com quines prestacions han de garantir-se p\u00fablicament<\/span>
\n<\/span><\/h2>\n<\/blockquote>\n

ARGUMENTS POLITITZATS<\/strong><\/span>
\nM\u00e9s enll\u00e0 de la teoria, els desenvolupaments argumentals sobre assegurament sanitari apareixen, sovint des dels \u00e0mbits de la pol\u00edtica sanit\u00e0ria, tenyits de prejudicis pol\u00edtics en questions tals com quines prestacions han de garantir-se p\u00fablicament, amb quins criteris d’inclusi\u00f3\/exclusi\u00f3, qu\u00e8 conv\u00e9 deixar a la responsabilitat privada, o quin nivell de regulaci\u00f3 i quin nivell de compatibilitat professional cal exigir a la pr\u00e0ctica en el sector p\u00fablic i en el privat. Sol preocupar, tamb\u00e9, l’equitat del que s’adquireixi privadament, ja sigui de prestacions complement\u00e0ries que el sector p\u00fablic no ofereix, serveis per ventura duplicats amb diferents components assistencials. Temes tots ells rellevants en el camp de la pol\u00edtica sanit\u00e0ria i que es tradueixen en les valoracions que puguem fer, despr\u00e9s, sobre l’equitat d’acc\u00e9s i consum dels serveis sanitaris: a) per quina ra\u00f3 ciutadans amb problemes de salut similars difereixen en la utilitzaci\u00f3 dels serveis m\u00e8dics?; b) quins costos o barreres d’acc\u00e9s interfereixen i com incideix aix\u00f2 en el funcionament dels sistemes p\u00fablics i en el control de la despesa?; c) cal subvencionar la compra d’asseguran\u00e7a sanit\u00e0ria privada sota el sup\u00f2sit que descongestiona el sistema p\u00fablic?; d) el major percentatge de visites observat es deu al fet que aquests subscriptors de doble cobertura estan m\u00e9s malalts o simplement pel fet d\u2019estar \u2018m\u00e9s assegurats\u2019 sobreconsumeixen en exc\u00e9s?<\/p>\n

ELS ABORDATGES ASSISTENCIALS I L\u2019EQUITAT<\/strong><\/span>
\nLes respostes p\u00fabliques amb vista a l’organitzaci\u00f3 del dispositiu sanitari per a l\u2019abordatge dels problemes de salut han estat, d’una banda, la creaci\u00f3 d’un servei\/nacional\/de salut: \u2018servei\u2019, com si d’un servei administratiu m\u00e9s es tract\u00e9s; \u2019nacional\u2019, com a aspiraci\u00f3 uniformadora enfront de la diversitat; i \u2018de salut\u2019, amb pretensi\u00f3 d\u2019intersectorialitat no sempre ratificada per la realitat de les pol\u00edtiques. A aix\u00f2 s’ha contraposat, en altres pa\u00efsos, la consolidaci\u00f3 d’un sistema\/d’assegurament\/social: entenent \u2018sistema\u2019, com engranatge davant la diversitat de prove\u00efdors i heterogene\u00eftat d’individus; \u2018d’assegurament\u2019, davant l\u2019obvietat de prestacions sanit\u00e0ries limitades que s’han de regir amb criteris de cobertura i selecci\u00f3 de prove\u00efdors; i \u2018social\u2019, per l’exig\u00e8ncia de primes comunit\u00e0ries (no individuals, no actuarials, no ajustades al risc) en fundar-se en criteris de solidaritat (el no usuari en favor del pacient).<\/p>\n

\n

En els sistemes nacionals de salut, la consideraci\u00f3 dels interessos i aspiracions de la demanda en el disseny de les respostes institucionals pel costat de l’oferta no sempre semblen tenir-se en compte
\n<\/span><\/span><\/h2>\n<\/blockquote>\n

En els sistemes nacionals de salut, la consideraci\u00f3 dels interessos i aspiracions de la demanda en el disseny de les respostes institucionals pel costat de l’oferta no sempre semblen tenir-se en compte. Aix\u00ed, la preocupaci\u00f3 per introduir nous marges d’elecci\u00f3 en sistemes sanitaris s’insereix en les coordenades seg\u00fcents: en l’\u00e0mbit de l’assegurament, entre assegurar-se o no (amb diferent grau d’obligatorietat, com v\u00e8iem, per col\u00b7lectius-tipus); amb participaci\u00f3 o no d’asseguradores privades en l\u2019oferta p\u00fablica, a elecci\u00f3 sota id\u00e8ntic finan\u00e7ament; segons com sigui l\u2019abast dels beneficis coberts (entre el m\u00ednim obligatori i el component complementari); i en vista de la correspond\u00e8ncia que pogu\u00e9s existir entre prima i grau de cobertura (m\u00e9s alta per lliure elecci\u00f3 fora del llistat de prove\u00efdors).<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

S\u00f3n, tamb\u00e9, referents d’elecci\u00f3 per a l’usuari la decisi\u00f3 sobre el primer contacte exercit amb el prove\u00efdor, centre assistencial, especialista en el centre, o metge de cap\u00e7alera responsable per a un conjunt ampli de conting\u00e8ncies. I pel que pertoca als aspectes relatius al tractament, aix\u00f2 inclouria la possibilitat mateixa de rebutjar o no un tractament, elecci\u00f3 entre modalitats d’un mateix tractament, en la forma concreta d’assist\u00e8ncia, en les facilitats hoteleres associades i\/o en el temps d’espera.<\/p>\n

L’anterior perspectiva ajuda a definir un paper potencial del sector privat en un sistema sanitari p\u00fablic en els eixos seg\u00fcents: (i) sobre la base de l’oferta del que el sector p\u00fablic no subministra o ho fa en qualitat inferior a l’acceptable per a determinats grups de poblaci\u00f3; o (ii) actuant per compte del sector p\u00fablic (franqu\u00edcies privades de prestacions p\u00fablicament finan\u00e7ades), complementant, si escau, all\u00f2 que se situ\u00ef fora de cat\u00e0leg p\u00fablic.<\/p>\n

SISTEMES COMPLEMENTARIS O SUBSTITUTIUS<\/strong><\/span>
\nEn el que pertoca a aquells aspectes que el sector p\u00fablic no subministra o subministra en qualitat inferior, es podrien considerar punts forts del posicionament privat: la major especificitat empresarial que permet, i que resulta menor la complexitat cl\u00ednica en la qual es basa la seva provisi\u00f3; la possibilitat que ofereix d’organitzar una producci\u00f3 m\u00e9s fitada, amb prestaci\u00f3 de serveis enfront de l’alternativa de l\u2019assegurament i gesti\u00f3 de riscos i sinistralitat (que requereix intermediaci\u00f3 i, aix\u00ed, majors costos de transacci\u00f3); i, finalment, per al m\u00e0rqueting, que permet focalitzar en q\u00fcestions de \u2018qualitat\u2019 percebuda i de tend\u00e8ncia en general a organitzar el seu subministre com activitat complement\u00e0ria a cost marginal.<\/p>\n

Pel que fa als punts febles d’aquesta alternativa, cabria destacar la major depend\u00e8ncia de l’oferta p\u00fablica (i la previsibilitat de la seva evoluci\u00f3) i de les condicions de treball dels seus professionals (at\u00e8s el grau de compatibilitat entre els sectors sanitaris p\u00fablic i privat); la previsible elasticitat preu m\u00e9s elevada i elasticitat renda alta del seu consum (i, aix\u00ed, la major sensibilitat a les conjuntures econ\u00f2miques); i la necessitat d’instrumentar incentius majorment expl\u00edcits (monetaris), comptant menys els impl\u00edcits (associats al que es coneix en la literatura com a \u2018job enrichment\u2019 i \u2018job enlargement\u2019; aix\u00f2 \u00e9s, l\u2019acc\u00e9s a millors continguts en l’acompliment laboral de l’activitat realitzada i de sentir-se part d’un conjunt m\u00e9s ampli en el qual s’inscriu l’aportaci\u00f3 laboral de cadasc\u00fa).<\/p>\n

Alternativament, si ens referim a la consideraci\u00f3 de l’actuaci\u00f3 del sector privat per compte del sector p\u00fablic (franqu\u00edcies privades de prestacions p\u00fablicament finan\u00e7ades), complementant, si escau, all\u00f2 que se situ\u00ef fora de cat\u00e0leg de prestacions, s\u00f3n punts forts en aquest posicionament: un cost d’elecci\u00f3 inicial neutral per a l’usuari (no sent penalitzat l’acc\u00e9s a l’oferta privada com a pagament addicional) per fer efectiva aquesta opci\u00f3, i conseq\u00fcentment, essent m\u00e9s f\u00e0cilment articulable una prestaci\u00f3 complement\u00e0ria. Entre els punts febles, caldria destacar la depend\u00e8ncia d\u2019aquesta opci\u00f3 de la comprensi\u00f3 o major o menor abast de la definici\u00f3 del cat\u00e0leg p\u00fablic, generant, si escau, una major dificultat organitzativa (en requerir l’assegurament la construcci\u00f3 d’una xarxa completa de prove\u00efdors) i de gesti\u00f3 (assegurament amb finan\u00e7ament a prima comunit\u00e0ria de dif\u00edcil ajustament si no s’acompany\u00e9s de regulaci\u00f3 amb un pool m\u00ednim de riscos, reasseguran\u00e7a i\/o sistema d\u2019igualaci\u00f3 de primes).<\/p>\n

S\u00f3n factors comuns, generadors d’incertesa en ambd\u00f3s casos, l’evoluci\u00f3 que puguin seguir les organitzacions p\u00fabliques oferint des de les seves mateixes instal\u00b7lacions prestacions privades, destacant, aqu\u00ed, el debat de sup\u00f2sits en els quals s’incorre en compet\u00e8ncia deslleial, ja sigui per un menor cost marginal p\u00fablic respecte del cost mitj\u00e0 privat en la decisi\u00f3 de contractar externament o produir directament els serveis (en un horitz\u00f3 temporal determinat), ja sigui per la menor exig\u00e8ncia d’exclusivitat en el treball dels professionals en el sistema p\u00fablic respecte al privat (que afecta la quantia de la \u2018retribuci\u00f3 marginal\u2019 privada\u2019 enfront del \u2018salari mitj\u00e0\u2019 p\u00fablic).<\/p>\n

L’argumentaci\u00f3 b\u00e0sica subjacent en l’estudi dels efectes de les diferents alternatives organitzaves, d’estructura i finan\u00e7ament dels sistemes de salut seria la relativa a si s\u00f3n compatibles les pretensions del que es decideix pol\u00edticament, en principi en l’inter\u00e8s col\u00b7lectiu, amb la l\u00f2gica empresarial de la persecuci\u00f3 de l’excedent econ\u00f2mic, donat un major pes del sector privat.<\/p>\n

\n

\"\"L’argumentaci\u00f3 b\u00e0sica subjacent en l’estudi dels efectes de les diferents alternatives organitzaves, d’estructura i finan\u00e7ament dels sistemes de salut seria la relativa a si s\u00f3n compatibles les pretensions del que es decideix pol\u00edticament, en principi en l’inter\u00e8s col\u00b7lectiu, amb la l\u00f2gica empresarial de la persecuci\u00f3 de l’excedent econ\u00f2mic, donat un major pes del sector privat
\n<\/span><\/span><\/h2>\n<\/blockquote>\n

En el marc dels vectors del \u2018privat en el p\u00fablic\u2019 i del \u2018p\u00fablic en el privat\u2019 s\u00f3n possibles, com a m\u00ednim, les seg\u00fcents aproximacions: (i) els acords per a finan\u00e7ar nova inversi\u00f3 en el sector via col\u00b7laboracions publicoprivades (public-private partnerships<\/em> o la inicialment denominada public finance iniciative<\/em>); (ii) la prestaci\u00f3 de serveis en r\u00e8gim de propietat diferenciat (via, per exemple, entitats de professionals o noves formes consorciades de prove\u00efdors sobre base territorial), (iii) la pr\u00f2pia empresarialitzaci\u00f3 de la gesti\u00f3 de les institucions (sota formes jur\u00eddiques del tipus consorcis, fundacions, societats limitades), (iv) la contractaci\u00f3 del subministre de serveis (concertaci\u00f3 externa, contractes de gesti\u00f3 delegada, f\u00f3rmules de leasing<\/em>, etc.), (v) el r\u00e8gim d’incompatibilitats acceptat dels professionals, en pr\u00e0ctica privada i p\u00fablica (el que resulta indissociable de l’an\u00e0lisi del sistema retributiu p\u00fablic), i (vi) la utilitzaci\u00f3 del dispositiu p\u00fablic amb finalitats mercantils privades.<\/p>\n

En aquest sentit, \u00e9s hora de recon\u00e8ixer algunes fal\u00b7l\u00e0cies en les quals estem instal\u00b7lats \u2013fora del discurs pol\u00edtic en favor del realisme i la redirecci\u00f3 de focus d\u2019atenci\u00f3 de l\u2019an\u00e0lisi\u2013, tenint en compte que: 1) la pretesa igualtat d\u2019acc\u00e9s a l’assist\u00e8ncia sanit\u00e0ria no \u00e9s factible; hi ha factors insuperables (difer\u00e8ncies en cultura sanit\u00e0ria, educaci\u00f3, renda, treball… ). I 2) per aquest prop\u00f2sit, \u00e9s millor identificar-los i \u2018comportar-los\u2019 que no pas lluitar-hi des de dins del sistema sanitari, quan est\u00e0 clar que depenen de factors aliens. M\u00e9s encara, potser fins i tot l\u2019assoliment d\u2019aquest objectiu no sigui ni tan sols desitjable (acc\u00e9s igual a tot, independentment de l\u2019esfor\u00e7, sense contreure deures ni responsabilitats), i, en tot cas, possiblement mai no ser\u00e0 assolible (privilegis d\u2019acc\u00e9s, connexions…).<\/p>\n

En favor del realisme de l\u2019an\u00e0lisi, convindria acceptar que el fet que un sistema sigui p\u00fablic no fa desapar\u00e8ixer l\u2019excedent: si no \u00e9s \u2018for profit\u2019, ser\u00e0 per a quelcom altre (\u2019for something else\u2019). D\u2019excedent, n\u2019hi ha sempre en tota activitat: ser\u00e0 m\u00e9s o menys transparent \u2013i, aix\u00ed, fiscalitzable en democr\u00e0cia (diners \u2013m\u00e9s\u2013 o beneficis en esp\u00e8cie \u2013menys\u2013) i els seus beneficiaris m\u00e9s o menys identificats (accionistes, metges empresaris, professionals bur\u00f2crates). De manera que, el fet que no s\u2019identifiquin interessos cremat\u00edstics a la prestaci\u00f3 no fa que siguin els interessos dels malalts els qui acabin essent preservats.<\/p>\n

Anotem, per \u00faltim, que existeix desacord dels analistes en dos temes importants: 1) entre els economistes que, abans de parlar de despesa, identifiquen les p\u00e8rdues de benestar d\u2019aixecar impostos (l\u2019exc\u00e9s de gravamen vinculat a una imposici\u00f3 distorsionadora de l’efici\u00e8ncia econ\u00f2mica), i 2) entre els qui presumeixen que tot finan\u00e7ament amb impostos (sense precisar fonts de renda ni nivells de compliment fiscal) \u00e9s sempre m\u00e9s equitatiu que una disminuci\u00f3 de despesa, deixar fora prestacions o introduir copagaments, i els qui pensen el contrari.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

S\u00f3n molts els apectes de l\u2019interfa\u00e7 entre sanitat p\u00fablica i privada. Ja fa temps vaig publicar un llibre sobre el tema a Editorial Masson i un ampli informe per a la Fundaci\u00f3 Catalunya Oberta. En aquest text n\u2019ofereixo una reflexi\u00f3 estructurada des de la teor\u00eda. L\u2019objectiu \u00e9s que el lector que vulgui entrar a opinar […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":26207,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_mi_skip_tracking":false,"mc4wp_mailchimp_campaign":[],"jnews-multi-image_gallery":[],"jnews_single_post":[],"jnews_primary_category":[]},"categories":[8355],"tags":[402,966,6159,6272,8356,8357,401],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.monempresarial.com\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/26214"}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.monempresarial.com\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.monempresarial.com\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.monempresarial.com\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.monempresarial.com\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=26214"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.monempresarial.com\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/26214\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":47658,"href":"https:\/\/www.monempresarial.com\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/26214\/revisions\/47658"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.monempresarial.com\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/media\/26207"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.monempresarial.com\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=26214"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.monempresarial.com\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=26214"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.monempresarial.com\/ca\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=26214"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}